【导语】：为完善我市基本医疗保障体系，根据《济南市职工基本医疗保险办法》，我局制定了《济南市职工基本医疗保险实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
第一条 根据《济南市职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)和《济南市人民政府办公厅关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》，制定本实施细则。
第二条已在省社保经办机构办理了基本养老保险登记手续，参加我市职工基本医疗保险的单位，应当到市、区县医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理职工基本医疗保险登记手续。
第三条 参保人员发生增减时，用人单位应当于发生增减之日起30日内办理增减手续。
参保人在省或我市社保经办机构办理了养老保险退休手续的，可按规定享受我市退休人员基本医疗保险待遇。镇(街道)便民服务中心(未移交社区管理的由原工作单位)持职工档案等资料于当月月底前到医保经办机构办理待遇变更手续。
第四条职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。职工上月工资收入高于省上年度全口径月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。
第五条《办法》第十二条中规定的退休人员个人账户保底封顶额，是指按照退休人员本人月基本养老金(退休金)的4%划入并扣除大额医疗费救助金、普通门诊统筹金等扣缴项目后的月划账金额。
《办法》实施时已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，按《办法》实施时的划账金额。
第六条 参保人办理退休手续后，达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限的，应当以办理退休手续时省上年度全口径月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的，可申请参照灵活就业人员按月继续缴费，继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇，继续缴费达到最低缴费年限后，自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。选择按月继续缴费的退休人员，缴费期间若经济条件好转，可申请停止继续按月缴费，仍未达到最低缴费年限的，以此次申请时的省上年度全口径月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第七条2010年7月1日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员，办理退休手续时，其在我市的实际缴费年限应满10年。实际缴费年限不足10年的，应以办理退休手续时省上年度全口径月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第八条连续三年以上按时足额缴费的参保单位或参保人发生欠费的，经市医保经办机构审核确认，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。
第九条单位因分立、改制、重组，其退休人员超过在职职工人数30%的，超过的部分由单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。
单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前，应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者，应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。
第十条一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内的住院费用，起付标准为：三级医疗机构1000元，二级及一级医疗机构400元，社区医疗机构200元。
一个医疗年度内，参保人第二次住院起付标准比上一次降低50%，从第三次住院起不再计算起付标准，在社区医疗机构住院的起付标准只负担一次。患有精神障碍的参保人，在精神卫生专科定点医疗机构住院，无需负担起付标准。
第十一条门诊慢性病是指由市医疗保障行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由职工医保基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类，门诊慢性病实行分类管理，具体病种及申办审核标准见附件。在一个医疗年度内，门诊慢性病参保人在定点医疗机构诊疗时执行以下起付标准：
Ⅰ类病种不设起付标准。
Ⅱ、Ⅲ类病种起付标准如下：驻济省(部)三级综合定点医疗机构800元;其他三级定点医疗机构600元;二级和一级定点医疗机构300元;定点社区卫生服务机构不设起付标准。同时选择多家定点医疗机构的门诊慢性病参保人，在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。
第十二条 一个医疗年度内，参保人在中医定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内住院和门诊慢性病医疗费用的起付标准降低20%。
第十三条 职工基本医疗保险统筹基金对住院及门诊慢性病的最高支付限额为40万元。
第十四条一个医疗年度内，参保人在二级及以下定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的住院和门诊慢性病医疗费用，统筹基金支付比例提高5个百分点(最高不超过100%)。
第十五条对参保人一个医疗年度内发生的住院和门诊慢性病医疗费用，经统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过1万元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、20万元以下的部分统筹基金支付比例为80%，20万元以上(含20万元)的部分统筹基金支付比例为90%，上不封顶。
第十六条门诊慢性病医疗实行定点管理，具体名单由市医保经办机构确定，并向社会公布。参保人申办门诊慢性病的，经医保经办机构组织审核确认后，确定一家定点医疗机构进行治疗，确定后一般在一个医疗年度内不得变更，经核准治疗门诊慢性病所发生的医疗费，由统筹基金按规定支付。
门诊慢性病患者因病情需要，经所选择的定点医疗机构同意，可转诊至上级或同级的本市其他定点医疗机构治疗。转诊的医疗费用先由个人垫付，待治疗结束后回转出的定点医疗机构，按转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。
患有Ⅰ类病种和Ⅱ类病种中的慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病的门诊慢性病参保人，可选择定点医疗机构诊疗相应病种，每个病种对应的医疗机构不超过一家;上述参保人同时患有其他门诊慢性病的，可再选择一家定点医疗机构诊疗。
第十七条 参保人在门诊使用康柏西普和雷珠单抗治疗黄斑变性的，参照门诊慢性病进行管理。
第十八条 定点医疗机构应对门诊慢性病患者的病历、处方单独管理，并向患者和医保经办机构据实提供医疗费用明细。
参保人在定点医疗机构进行住院或门诊慢性病治疗的，应当持医保凭证办理结算手续。参保人只需与定点医疗机构结算个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。
第十九条参保人住院实行首诊负责制，对符合住院条件的，首诊定点医疗机构必须按规定接收住院，不得借故推诿病人，确需转院治疗的，经此定点医疗机构医疗保险管理部门同意，可转院至本市其他定点医疗机构住院，视为一次住院，起付标准连续计算，参保人向上级定点医疗机构转院时，应补齐转入定点医疗机构起付标准的差额。
第二十条 参保人急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算;急诊留观超过72小时未转住院的，按一次住院计算。
参保人在门诊抢救无效死亡的，其符合职工基本医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由职工基本医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。
第二十一条 工伤保险参保人因工伤康复住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照住院规定执行，不收取起付标准。
第二十二条参保人因生育相关疾病住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照住院规定执行。因生育合并症发生手术费用的，只报销手术费用，不收取起付标准。
第二十三条 需异地转诊转院治疗的参保人必须符合下列条件：
(一)本市定点医疗机构不能诊疗的危重疑难病症;
(二)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的;
(三)接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。
需异地转诊转院治疗的参保人，应先由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构提出建议，由定点医疗机构医疗保险管理部门开具《异地转诊转院备案表》。
第二十四条 参保人未经备案自行外出就医的，发生的住院合规医疗费用，个人首先自付30%，剩余部分再按职工医保政策规定报销。
第二十五条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员(以下简称长期异地备案人员)需办理异地备案手续，办理后，原则上6个月之内不得更换或注销。
长期异地备案人员的个人账户金，自备案的次月起，由医保经办机构按规定发放。
长期异地备案人员自行到统筹区外就医的，发生的住院和门诊慢性病合规医疗费用，报销政策按第二十四条规定执行。
第二十六条异地转诊转院患者相应门诊慢性病治疗的，门诊慢性病患者临时在外地急症治疗、未经备案自行外出就医的，发生的合规医疗费用参照住院有关规定执行。
第二十七条参保人在异地发生的住院和门诊慢性病合规医疗费用，可联网结算的，医疗费用即时结算;不能实现异地联网结算的，医疗费用先由参保人垫付，就医结束后由管理单位凭医院收费有效票据、费用清单、门(急)诊病历、出院记录(诊断证明)等现金报销材料及时到医保经办机构办理报销手续。如出现多所医疗机构的医疗费单据，应附有相应转诊证明。
第二十八条 参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
参保人被单位派驻境外工作的，应当照常缴纳基本医疗保险费。其个人账户计入额，单位缴费部分按50%划入个人账户，个人缴费全部计入个人账户。
第二十九条 凡在外地发生的医疗费用，在执行报销标准时，按照国家评定的医疗机构等级确定，未确定等级的，按照我市二级医疗机构的标准执行。
第三十条 参保人住院的基本医疗保险待遇，以出院时的待遇享受状态作为结算依据。
单位缴费的参保人初次参保时，其享受医疗保险待遇之前发生的住院费用，统筹基金不予支付。灵活就业人员在等待期内发生的住院费用，统筹基金不予支付。
参保人跨医疗年度住院的视为一次住院，只负担一次起付标准，统筹基金支付比例、最高支付限额按医疗年度分别计算。
第三十一条 本实施细则所称管理单位，是指用人单位、便民服务机构等具体负责为参保人到医保经办机构办理医保业务的单位。
第三十二条市医保经办机构负责全市定点医药机构的监管考核和结算工作;各区县医保经办机构负责各自辖区市级以下定点医药机构的日常监管考核和结算工作。医保经办机构与定点医药机构的结算办法及标准由市医保经办机构另行制定。
第三十三条本实施细则自2020年1月1日起施行。上述政策措施与之前我市有关文件规定不一致的，以本文件为准。今后，如上级调整相关政策，按新调整后的政策执行。
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